弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型是一种侵袭性中枢神经系统肿瘤，通常发生于脑桥、丘脑或脊髓等中线结构。本文报告一例 35 岁女性罹患脑室内弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型。磁共振成像显示肥皂泡样外观牛在线，最初提示为中枢神经细胞瘤，但组织病理学和免疫组织化学分析证实最终诊断为弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型。这是首例报告的具有肥皂泡样外观的脑室内弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型，强调了将该肿瘤纳入脑室内肿块鉴别诊断的重要性。
▲摘自《2021年第五版WHO中枢神经系统肿瘤分类》
背 景
弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型在 2016 年WHO分类中被新定义为一种浸润性中枢神经系统（CNS）胶质瘤，主要影响儿童和青少年。在 2021 年WHO分类更新版中，纳入了涉及H3K27甲基化缺失其他机制（如EGFR突变或EZHIP过表达）的其他亚型，并将术语从“H3K27M突变型”改为“H3K27改变型”。无论组织学表现如何，该肿瘤均被归类为中枢神经系统WHO 4级，预后极差，据报道 5 年生存率低于 1%。这些胶质瘤通常发生于中枢神经系统的中线结构，如脑桥、丘脑或脊髓，尽管已有累及脑室系统病变的罕见病例报道。然而，由于其罕见性，脑室内病例的影像学特征尚未完全阐明。
展开剩余84%中枢神经细胞瘤是一种罕见的脑室内肿瘤，归类为中枢神经系统WHO 2级神经元肿瘤，通常发生于侧脑室孟氏孔附近。它约占所有颅内肿瘤的 0.25–0.5%，一般表现为良性生物学行为，当实现大体全切除时预后良好。在MRI上，存在多发肿瘤内囊肿（称为肥皂泡样外观）被认为是特征性表现。本文报告一例极为罕见的弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型病例，该病例在MRI上表现为肥皂泡样外观，酷似中枢神经细胞瘤。
病 例
患者女牛在线，35 岁，因头痛就诊，病史 2 周。患者有子宫肌瘤病史，但无其他相关疾病史。家族史中无脑肿瘤或神经系统疾病病史。血常规检查未见明显异常。初步脑MRI（图1）显示左侧侧脑室内有一肿瘤，导致梗阻性脑积水。肿瘤以囊性成分为主，呈楔形结构，毗邻左侧丘脑。囊性成分信号特征与脑脊液相似，符合肥皂泡样外观。病变部分呈结节状弥散受限（最小ADC值：596×10⁻³ mm²/s），对应增强后T1加权成像上的强化。此外，可见一强化的实性成分延伸至第三脑室（未显示）。
▲图1 初始MRI影像
患者曾在外院接受开颅手术及肿瘤部分切除术，但当时未能明确病理诊断。患者症状最初有所改善；然而，2 个月后患者出现复发性头痛和恶心。影像学检查显示残余肿瘤增大，第四脑室内出现新发病灶，符合肿瘤播散表现，同时脑积水加重。患者接受了调强放疗（30 次分割，总剂量 54 Gy）及顺铂、环磷酰胺和长春新碱化疗，治疗后第四脑室内病灶缩小，左侧侧脑室和第三脑室内病灶强化程度降低。然而，随后左侧侧脑室周围出现新发病灶并增大，导致患者在首次就诊后 14 个月接受手术治疗。术前MRI（图2）显示残余脑室内肿瘤。病灶以囊性成分为主，毗邻左侧丘脑，呈不均匀强化。左侧侧脑室周围新发病灶区呈弥散受限（最小ADC值：518×10⁻³ mm²/s），并呈不均匀强化，符合播散性病灶表现。
▲图2 初次就诊后14个月的脑部MRI图像
患者接受了第二次开颅手术，肿瘤再次被部分切除。组织病理学检查（图3）显示，苏木精-伊红（H&E）染色可见呈星形细胞形态的细胞增殖，符合浸润性胶质瘤表现。未见坏死，但可见微血管增生。免疫组织化学显示p53表达完全缺失，Ki-67标记指数为 30%。肿瘤Olig2阳性，BRAF V600E阴性，IDH1（R132H）突变型阴性。H3K27me3免疫染色显示肿瘤细胞表达缺失，内皮细胞内对照阳性；H3K27M免疫染色阳性。上述发现最终诊断为弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型。
▲图3 组织病理学结果
确诊后，患者接受了立体定向放疗（5 次分割，总剂量 25 Gy）及替莫唑胺和贝伐珠单抗化疗。尽管接受了额外的放疗和化疗，患者病情仍逐渐恶化，出现定向障碍和失用症，并于首次就诊 26 个月后死亡。
讨 论
本文报道了一例表现为脑室内肿块的弥漫性中线胶质瘤，H3K27改变型，最初难以与中枢神经细胞瘤相鉴别。该肿瘤类型的特征是组蛋白H3基因发生点突变，将赖氨酸（K）27替换为甲硫氨酸（M），导致组蛋白尾部低甲基化并破坏多梳抑制复合体功能。这种突变主要发生在H3F3A基因（约 70% 的病例），但也可涉及HIST1H3B或HIST1H3C基因。由于这种突变，即使缺乏典型的高级别组织学特征（如高核分裂活性或坏死），该肿瘤仍表现出高级别生物学行为。
本例患者的初始MRI显示一肿块从侧脑室延伸至第三脑室，呈肥皂泡样外观，难以与中枢神经细胞瘤相鉴别；中枢神经细胞瘤是一种神经元肿瘤（中枢神经系统WHO 2级），行为相对良性，若实现大体全切除则预后良好。肥皂泡样外观是指肿瘤内存在大小不等的多发囊肿，在影像学上呈现肥皂泡样印象，被广泛认为是中枢神经细胞瘤的特征性MRI表现。尽管该特征对中枢神经细胞瘤高度敏感，但其特异性仅约 58%，因此与其他脑室内肿瘤仔细鉴别十分重要。本例肿瘤呈楔形轮廓，毗邻左侧丘脑，这与中枢神经细胞瘤特征性的波浪状脑室边缘（即扇贝征）不同。这种差异可能有助于将本例病变与中枢神经细胞瘤相鉴别。
据研究人员所知，这是首例报道的具有肥皂泡样外观的脑室内H3K27改变型弥漫性中线胶质瘤。通常，H3K27改变型弥漫性中线胶质瘤起源于脑桥、丘脑或脊髓等中线结构；脑室内受累罕见。表1总结了 27 例报道的累及脑室系统的弥漫性中线胶质瘤病例。中位年龄为25岁，男性略占优势（15 例男性，12 例女性）。侧脑室受累最常见，但也有第三或第四脑室病变的报道。影像学表现多样且非特异性，既往无报道描述过本例观察到的肥皂泡样外观。MRI上，病变通常在T1加权像上等至低信号，T2加权像上高信号，可表现为弥散受限或瘤内出血。部分病例表现为环形强化，但强化程度各不相同。值得注意的是，大多数报道病例来自亚洲，提示可能存在遗传易感性或发表偏倚。
▲表1 报告的累及脑室系统的弥漫性中线胶质瘤，H3 K27改变型病例总结
由于中枢神经细胞瘤与H3K27改变型弥漫性中线胶质瘤（DMG）在治疗策略和预后方面差异极大，区分两者至关重要。中枢神经细胞瘤若实现大体全切除则预后良好。相比之下，H3K27改变型弥漫性中线胶质瘤尚无根治性治疗方法，治疗主要旨在延长生存期和缓解症状。通常，治疗管理包括放疗联合化疗（如替莫唑胺和贝伐珠单抗），若肿瘤位置允许则行手术切除。然而，目前缺乏明确的治疗指南，治疗决策需个体化制定。因此，当遇到具有肥皂泡样外观的脑室内肿瘤时，鉴别诊断中不仅应考虑中枢神经细胞瘤，还应考虑H3K27改变型弥漫性中线胶质瘤。
总之，本文报道了一例发生于成年女性脑室系统、MRI表现类似中枢神经细胞瘤的H3K27改变型弥漫性中线胶质瘤病例。这两种肿瘤的预后差异显著，因此准确诊断对于制定合适的治疗策略至关重要。持续积累影像学和临床观察将有助于提高对这种罕见肿瘤的诊断准确性。
脑胶质瘤1299基因检测覆盖了辅助弥漫中线胶质瘤伴H3K27变异诊断的相关基因，即H3F3A、HIST1H3B/C、HIST2H3C以及EGFR。若仅考虑常见基因突变H3F3A、HIST1H3B和EGFR，也可以送检脑肿瘤460基因检测、胶质瘤272plus基因检测、胶质瘤39基因检测。成人胶质瘤患者也需检测H3K27相关基因变异，辅助精准分子及预后评估。H3K27me3蛋白表达检测（IHC方法学）也可助力临床精准诊疗。
表1 组蛋白H3部分变体对应的基因及其别名
基因
参考文献：
Yasuyuki Kojita, Tomonori Kanda, Shiho Yokoo, Kazuki Yasuda, Tokinosuke Miyazaki牛在线, Feiya Zeng, Naoe Jimbo, Takashi Sasayama, Takamichi Murakami,Diffuse midline glioma, H3K27-altered, mimicking central neurocytoma on MRI: A case report,Radiology Case Reports,https://doi.org/10.1016/j.radcr.2025.09.074.
发布于：江苏省嘉汇优配提示：文章来自网络，不代表本站观点。
